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FORTGELEITETER SCHMERZ

Die Begriffe "neu ropathischer Schmerz" und "neuropathisches Schmerzsyndrom" stehen für die gleiche Schmerzstörung.

Ein neuropat hischer Schmerz bzw. ein neuropath isches Schmerzsy ndrom ist dadurch gekennzeichnet, daß im Unterschied zum sog. Nozizeptorschmerz* der Ursprung der Entstehung ein anderer ist, als das Gebiet, in dem der Schmerz wahrgenommen wird. Daher auch der Begriff "fortgeleiteter Schmerz" (H.-J. Willenbrink 1999).

*Bei Nozizeptorschmerzen erfolgt die Aufnahme einer körperlichen Störung oder Schädigung mit Hilfe eines Rezeptors und Weiterleitung als Schmerz reiz über das Nerven system zum Gehirn. Ein Rezeptor ist eine Art „Empfangseinrichtung“ einer Zelle oder eines Organs bzw. Systems. Sie wird je nach der Art des zu registrierenden Reizes als z.B. Chemo-, Thermo-, Baro- (= den Blutdruck betreffender), akustischer oder taktiler (= den Tastsinn betreffender) Schmerzrezeptor bezeichnet.

Ein fortgeleiteter Schmerz betrifft sowohl das zent rale (= Gehirn und Rücken mark betreffende) als auch das periphere (= nicht im Gehirn oder Rückenmark befindliche) Nervensystem. Es liegt in der Regel als chronischer Schmerz (= länger als sechs Monate anhaltender) vor.

Ein fortgeleiteter Schmerz kann verschiedene Ursachen haben:

1. Zent rale (= das Rückenmark / Gehirn betreffende) Störungen oder Schädigungen.

2. Metabol ische (= stoffwechselbedingte) Störungen oder Schädigungen von efferenten (= vom Zentrum zur Oberfläche leitende) Ner ven.

3. Nervenschädigung oder -störung infolge einer Virusinfektion

4. Nervendurchtrennung z.B. im Rahmen einer Amputation.

5. Mechanisch schädigende Einwirkungen (Traumen) auf den Nerv.

Nachstehend werden entsprechend der aufgeführten Ursachen für einen fortgeleiteten Schmerz typische Krankheiten beschrieben und Behandlungsmöglichkeiten aufgezeigt.

1) Zent rale (= das Rückenmark / Gehirn betreffende) Störungen oder Schädigungen sind Ursache für den fortgeleiteten Schmerz nach einer Querschnittslähmung und für den sog. Thalamusschmerz.
Über den Mechanismus der Schmerzentstehung nach einer Querschnittlähmung ist wenig bekannt. Nach Thoden (1987) klagen 50% aller Patienten mit verletzungsbedingten Querschnittsläsion über störende Mißempfindungen unterhalb der Verletzungsstelle. Immerhin 27% leiden unter einem Nervenschmerz, vorwiegend im Bereich der Beine. Teilweise treten auch krampfartige, viszera le (= die Ei ngeweide betreffende) Nervenschmerzen im Bauchraum auf. Auch vom Verletzungssegment selbst können Schmerz en ausgehen, die oft auf eine Instabilität zurückzuführen sind. Diese Instabilität kann chirurgisch behoben werden.
Der Schmerzzustand nach einem kompletten Querschnit t wird auch als Deafferenzierungsschmerz bezeichnet.

Zur Behandlung von neuropa thischen Schmerz en bei einer Paraplegie (= Lähmung der Beine) kann die kontinuierliche per idurale (= rückenmarknahe) Blockade mit Katheter (= dünner Kunststoffschlauch) hilfreich sein. Die Einpflanzung des Katheters muß jedoch oberhalb des geschädigten Segments erfolgen.
Bei Tet raplegie (= Lähmung der Be ine und Arme) bedarf die kontinuierliche Per iduralblockade oberhalb des geschädigten Segments wegen des erhöhten Risikos einer strengen Indikationsstellung (= Abwägung von Nutzen und Risiko).
Medikamentös können gegen diese Schmerz en Carbamazepin, Pregabalin oder Gabapentin (= Mittel gegen die Fallsucht, aber auch gegen diesen diesen Schmerz wirksam), Baclofen und schmerzdistanzierende Antidepressiva sowie Neuroleptika (= Mittel das auf die Psyche wirkt)) versucht werden. Gegen die unangenehme Spastik wirkt am besten Baclofen. Falls bei oraler (= Tabletten-) Gabe die Nebenwirkungen zu stark werden, kann die rückenmarknahe Verabreichung mittels eingepflanzter Pumpe (oder Port) in Erwägung gezogen werden. Mittel der 2. Wahl ist Sirdalud.

3) Eine Nervenschädigung oder -störung infolge einer Virusinfektion liegt bei der sog. Postzosterischen Neuralg ie (Zosterneuralgie, postherpetische Neuralgie) vor. Vorausgegangen ist die Herpes zoster -Erkrankung, eine neurodermale (= Ner ven und Haut betreffende) Infektionskrankheit. Der Erreger ist der Her pes-Varizellen-Virus.
Der Name Zos ter kommt aus dem Griechischen und bedeutet „Gürtel“ entsprechend der gürtelförmigen Hautausbreitung am Körperstamm. Aus diesem Grund wird die Krankheit auch als Gürtelrose bezeichnet.
Der Herpes zoster befällt überwiegend die Nervensegmente der unteren Brustwirbelsäule, seltener den Gesicht s- bzw. Kopf bereich (Zoster ophthalmicus, Zoster oticus).
Die Erkrankung beginnt mit einem brennenden, juckenden Nervenschmerz im Bereich der befallenen Nervensegmente und geht mit Sensibilitätsstörungen einher. Schon die Berührung der Haut im befallenen Bereich verursacht einen starken Schmerz (die sog. Allodynie). Einige Tage später bilden sich Hauterscheinungen wie rote Flecken, Pusteln und Papeln aus. Diese sog. Effloreszenzen heilen in der Regel nach 2 - 4 Wochen ab und normalerweise verschwinden dann auch die Schmerz en wieder.
Wenn der Schmerz die Hauterscheinungen des Herpes zoster überdauert, meistens nach 4-6 Wochen, dann ist die Krankheit in eine postherpetische Neuralgie (Postzosterische Neuralgie) übergegangen. Der Schmerzcharakter bei der postzos terischen Neuralgie wird von den Patienten uneinheitlich beschrieben: anhaltend tief drückend oder brennend, blitzartig einschießend, stechend und brennend. Teilweise liegt auch eine Al lodynie (= Schmerzauslösung durch an sich nicht schmerzhafte Reize, z.B. Kleidung) vor.

Die Behandlung dieser Neuralgie ist schwierig und sollte deshalb dem erfahrenen Schmerztherapeuten überlassen werden. Ein anhaltender, fortgeleiteter Schmerz, erfordert praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren (multimodale Schmerztherapie):

1. Information über die Erkrankung
2. Medikamentöse Schmerzbehandlung (u.a. Schmerzmittel, bei einem mehr anfallsartigen Schmerz auch Antiepileptika, schmerzlindernde Psychopharmaka, auch als Infusionen, individuell ausgetestet)
3. Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von Infiltrationen und Nervenblockaden, evtl. auch rückenmarknahe Blockaden, auch kontinuierlich mit Katheter
4. Physiotherapie (Krankengymnastik und andere Anwendungen) bei Funktionseinbußen
5. Akupunktur (Schmerzakupunktur)
6. TENS-Therapie (schmerzlindernde elektrische Ströme, die von einem kleinen tragbaren Gerät abgegeben werden), Magnetfeldtherapie (pulsierende Signaltherapie) oder auch Hochtontherapie.
7. Psychologische Therapieverfahren (bes. Entspannungsverfahren und Schmerzbewältigungstraining)
   

4) Eine Nervendurchtrennung z.B. im Rahmen einer Ampu tation (durch Operation oder Unfall) kann zu Phantomschmerz en (= Schmerzempfindung in einem Körperteil, der gar nicht mehr vorhanden ist) führen. Dieser Schmerz (neuropat hischer) tritt meist unmittelbar nach der Amputation auf. Wir sehen jedoch immer wieder Fälle, bei denen sich Phantomschmerzen erst nach Jahren, in Ausnahmefällen sogar erst nach Jahrzehnten, einstellten.
Die Angaben zu Schmerzperiodizität und Schmerzqualität lassen kein einheitliches Muster erkennen. Bei der Abfrage der Schmerzqualität dominieren Begriffe wie "brennend", "schneidend" und "wie eingeklemmt". Überwiegend wird ein attackenförmiger Schmerzverlauf angegeben, wobei die Schmerzattacken minuten- bis tagelang dauern können. Bei fast allen Patienten mit Phantomschmerzen liegt eine klimatische Schmerzmodulation (= Änderung des Schmerzzustandes) vor.
Bei Amputationen im Bereich der Be ine stellen sich in der Regel später auch behandlungsbedürftige Beschwerden an kontralateralen (= gegenüberliegenden) Gelenke n und an der Wirbelsäule ein, bedingt durch unphysiologische (= unnatürliche) Dauerbelastungen.
Besonders bei einem anfallsartigen, einschießenden Schmerz (fortgeleiteter) sollten zur Schmerzbehandlung Antikonvulsiva (z.B. Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin) (= Mittel gegen das Anfallsleiden, aber auch bei der Diagnose "fortgeleiteter Schmerz" wirksam) versucht werden. Hin und wieder ist auch ein Therapieversuch mit Baclofen (= Mittel zur Muskel entspannung) erfolgreich.
Unterstützend (selten als einzige Therapie ausreichend) haben sich schmerzdistanzierende Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen, aber auch auch bei diesem Schmerz hilfreich) sehr bewährt. Wir bevorzugen Maprotilin und Doxepin.
Oftmals ist die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von häufig wiederholten Ner ven- und Leitungsbetäubungen sehr hilfreich.

5) Mechanische Schädigung:
Nach jeder Nervenverletzung kann es zu einer Kausalgie, auch als CRPS Typ II (komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ II) bezeichnet, kommen.
Das Krankheitsbild ist charakterisiert durch einen qualvollen, glühenden Brennschmerz der betroffenen Gliedmaßen, auslösbar oder verstärkt schon durch leiseste Berüh rung ((evtl. auch entfernter Körperstellen (Synästhesalg ie)), durch optische oder akustische Reize, Trockenheit (Xerosalg ie), Wärme, Affekte oder bloße Schmerzvorstellung (Sympsychalg ie). Es liegt ein fortgeleiteter Schmerz vor.
Meist bestehen ferner Störungen der Durchblutung und der Hauttrophik (= Ernährungs-/Wachstumszustand der Haut).
Die Schmerzausbreitung ist unabhängig vom Innervationsgebiet (= Versorgungsgebiet eines Ner ven), erfolgt evtl. auch auf die gegenseitige Gl iedmaße (Alloparalg ie). Im chronifizierten Stadium sind wiederholte Blockaden (= Betäubungen) des betroffenen Nervs mit einem lang wirkenden Betäubungsmittel hilfreich, optimal sind kontinuierliche Blockaden mit Katheter (= eingepflanztem dünnen Kunststoffschlauch). Letztgenannte Maßnahme sollte aber nur stationär (Schmerzklinik) durchgeführt werden.

Wenn ein fortgeleiteter Schmerz längerfristig besteht, ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen.

Laut der Webseite des Bundesministeriums für Gesundheit haben seit dem 1.4.2007 alle gesetzlich versicherte Personen einen Rechtsanspruch auf eine Rehabilitation und können sich ihre Rehabilitationseinrichtung sogar selbst aussuchen . Lesen Sie dazu auch einen Brief an die Aufsichtsbehörden.
Sozialgerichte stärken die Rechte von Schmerzpatienten gegenüber den Rentenversicherungen. Danach hat ein Schmerzpatient ein Recht darauf, in einer schmerztherapeutischen Klinik behandelt zu werden. Hier gelangen Sie zu einem 1. Urteil (Sozialgericht Kassel). Mittlerweile gibt es diesbezüglich zwei weitere Urteile, so vom Landessozialgericht Hamburg: http://www.schmerz.com/schmerze n/sozialgericht2 und vom Sozialgericht Köln erging eine entsprechende, einstweilige Verfügung in nur 23 (!!) Tagen: www.schmerz.com/schmerze n/sozialgericht3.

Die Methoden der modernen Schmerztherapie bieten auch optimale Voraussetzungen für eine Anschlußheilbehandlung (AHB) bzw. Anschlußrehabilitation. Mehr darüber erfahren Sie hier: http://www.anschlussheilbehandlung.co.uk (einfach anklicken).

Sie wollen mit einem erfahrenen Schmerzarzt sprechen? Kein Problem, einfach jeweils an einem Mittwoch zwischen 13.00 und 14 Uhr oder Donnerstag zwischen 13.00 und 15.00 Uhr die Tel.-Nr. 07931-5450 anwählen (keine extra Gebühren).